צנתור לב

שם באנגלית: Cardiac Catheterization

מהו צנתור לב?

שיטה שבאמצעותה ניתן לבחון חסימות או היצרויות בעורקי הלב הכליליים, המובילים דם וחמצן אל שריר הלב, ולטפל בפתיחתם. לרוב נעשית ללא הרדמה, תחת טשטוש מקומי.

היצרות וחסימת העורקים הכליליים נוצרות בעקבות נזק שנגרם לתאי הציפוי הפנימי של דופן העורק. על אף הנטייה הגנטית, הנזק הראשוני נגרם מגורמי סיכון כגון עישון, יתר לחץ  דם, סוכרת ועלייה ברמת שומני הדם. בהמשך חודר הכולסטרול הרע (LDL) דרך תאי הציפוי, מה שגורם להתרבות של תאי שריר חלק, העוטפים באופן רגיל את העורק וחודרים אל השכבה הפנימית. נוסף לכך שוקע סידן בתאי הציפוי, והתערובת שנוצרת בהם יוצרת את הרובד הטרשתי המכיל ליבה שומנית ומעטפת רקמת חיבור.

קראו עוד על טרשת עורקים 

המשך התפתחות הרובד הטרשתי יכול להתרחש בשני מסלולים:

תהליך ממושך: תהליך הנמשך שנים רבות ובו ההיצרות בעורקי הלב הכליליים מחמירה. בדרך כלל, כאשר מידת ההיצרות מגיעה ל-60%-70% מקוטר העורק, מופיעים תעוקת חזה במאמץ, כאבים או סימנים גופניים אחרים.

במחלת לב כלילית (איסכמית) הטרשת פוגעת בעורקים הכליליים. כאשר זרימת הדם נמוכה, המצב נקרא איסכמיה, ואם היא מתרחשת בלב, היא איסכמיה של הלב. הביטוי הגופני השכיח במקרה זה הוא של אי-נוחות או לחץ בחזה בזמן מאמץ או התרגשות (תעוקת חזה יציבה).

תהליך חד (מהיר): מעטפת הרובד הטרשתי עלולה להיקרע ולגרום ליצירת קריש דם בשל סיבות כגון סוכרת או יתר לחץ דם לא מאוזנים, מאמץ גופני חד ופתאומי, התרגשות ותהליכים דלקתיים שונים. קריש זה עשוי לכסות את אזור הקרע ולחסום את העורק לחלוטין או כמעט לחלוטין. זוהי תסמונת כלילית חריפה. אם התהליך גורם להפסקת זרימת דם מוחלטת, מתרחש אוטם שריר הלב (התקף לב) ואם החסימה אינה שלמה המצב נקרא תעוקת חזה בלתי יציבה.

תהליך הטרשת מתחיל כבר בילדות ונמשך בקצב משתנה עשרות שנים עד להופעת אירוע לב או אירוע מוחי חד. קצב התקדמות הטרשת נקבע בעיקר לפי גורמי הסיכון הניתנים למניעה.

מהו צנתור ואיך מבצעים אותו. צפו בסרטון:

מתי מצנתרים?

צנתור טיפולי דחוף נעשה בשעות הראשונות של אוטם שריר הלב באמצעות פתיחת העורק בבלון בשילוב תרופות ותומכן. הוא מקטין את הנזק לשריר הלב, משפר את איכות חיים ומאריך את תוחלתם. 

צנתור אלקטיבי (מתוכנן) מבוצע בעת תעוקת חזה יציבה: כאבים בבית החזה בתגובה לדחק גופני או נפשי, לאחר שעלה חשד להיצרות בעורק או בעורקים גדולים בבדיקות בלתי פולשניות, כמו בדיקת מאמץ או מיפוי לב; כאשר תבחיני מאמץ מדגימים חשד להיצרות בעורק כלילי גדול (איסכמיה שקטה), ללא תלונות; כאשר קיימים כאבים בבית החזה ממקור לא ברור אשר גורמים לאשפוזים חוזרים.
 

סוגי צנתור

קיימים שני סוגי צנתור: אבחוני וטיפולי.

צנתור אבחוני

נועד לבחון את פעילות הלב ואם קיימות היצרויות או חסימות בעורקי הלב הפוגעות באספקת הדם לשריר הלב. בעקבות ממצאי הצנתור האבחוני בוחרים את טיפול ההמשך המתאים ביותר: טיפול תרופתי, הרחבה של ההיצרויות בעזרת בלון ותומכן (סטנט) או הפניה לניתוח מעקפים. צנתור לב אבחוני מסייע גם בזיהוי בעיות לב אחרות ובהן הפרעות במסתמי הלב וליקויים מולדים. 

כדי להימנע מפעולה פולשנית, ניתן לעשות גם צנתור וירטואלי – בדיקת CT של הלב המציגה תמונה תלת-ממדית של העורקים הכליליים ומאפשרת לזהות אזורי חסימה. צנתור וירטואלי מחייב גם הוא הזרקת חומר ניגוד ואינו תחליף לצנתור טיפולי.
 

צנתור טיפולי

מבוצע בהמשך לצנתור אבחוני. מטרתו: לפתוח היצרויות או חסימות בעורקי הלב הכליליים ולשפר את הזרימה בהם, להקל את תעוקת החזה ולשפר את תפקוד שריר הלב. לעתים הוא מחליף את ניתוח המעקפים ומציל חיים. הצנתור הטיפולי נמשך זמן רב יותר מצנתור אבחוני ומצריך ציוד ואמצעים מתוחכמים יותר.

כאשר קיים קריש דם החוסם את העורקים, נעשה צנתור חירום שבו שואבים את הקריש בצנתר ייחודי. 
 

לקראת צנתור? זה מה שצפוי בתהליך:

איך מבצעים צנתור?

ההליך אינו כואב ולא מצריך הרדמה כללית. במידת הצורך ניתן לקבל תרופות הרגעה לפניו ובמהלכו.

הצנתור נעשה בשכיבה בתנאים סטריליים, דרך עורק היד או עורק/ וריד המפשעה. מגלחים ורוחצים את האזור, מזריקים אליו חומר הרדמה מקומית ומחדירים צנתר (צינורית דקה וגמישה). דרך הצנתר מזריקים חומר ניגוד לעורקים הכליליים ולחדרי הלב ומחדירים את הצנתרים השונים. במהלך הזרקת חומר הניגוד מרגישים גל חום שחולף בתוך כמה שניות. החומר מכיל יוד ולכן משתקף בצילום רנטגן. כך אומדים את מידת ההיצרות/ חסימה של כלי הדם.

אם החסימות בעורקי הלב לא מצריכות פתיחה באמצעות צנתור טיפולי, או לא מתאימות לפתיחה כזאת, מוציאים את הצנתר מהעורק וחובשים את האזור בחבישה לוחצת, למניעת דימום.

אם מחליטים להמשיך בצנתור טיפולי, משתמשים בשיטות הבאות לפתיחת העורקים:

אנגיופלסטיה בצנתר בלון (PTCA או PCI):

זו שיטת הצנתור הראשונה שפותחה אך גם כיום, לאחר שיפורים טכנולוגיים גדולים, יישומה הוא הנפוץ ביותר (בשילוב תומכן/ סטנט). בשיטה זו מוחדר תיל מתכתי עדין מעבר להיצרות או לחסימה בעורק ועליו מועבר צנתר בלון שקוטרו פחות ממילימטר אחד. הבלון שבקצה הצנתר מנופח ניפוח ידני מבוקר, שובר את הרובד הטרשתי ודוחס אותו לדפנות כלי הדם.

תומכן (סטנט): 

תומכן-סטנט הוא גליל רשת מתכתי דק ביותר, המורכב על הבלון שבקצה הצנתר. כשמנפחים את הבלון, התומכן נפתח, נצמד לדופן העורק ונשאר במקום לאחר התרוקנות הבלון והוצאתו אל מחוץ לגוף.

תחום התומכנים נמצא בתנופת פיתוח אדירה. שינויים בסוג המתכת, בעובייה ובמבנה הרשתי וכן ציפויה בתרופות שיפרו משמעותית את תכונות התומכן. הרחבת העורק בעזרת בלון בשילוב תומכן ותרופות היא שיטת הטיפול הנפוצה ביותר, ובאמצעותה הצליחו להקטין את שיעור חזרת ההיצרות עד ל-20%. התומכנים הנמצאים כיום בשימוש ביחידת הצנתורים בשיבא הם מהדגמים המתקדמים ביותר. ב-100% מהמקרים משתמשים בתומכנים משחררי תרופה המפחיתים את הסיכון להתפתחות היצרויות חוזרות באזור העורק שטופל.

כמה זמן נמשך הצנתור?

לרוב 90-30 דקות, אולם הדבר תלוי במורכבות המקרה.

מהם הסיכונים בצנתור?

מדובר בפעולה פולשנית שעשויה לגרום לסיבוכים כמו דימום תת-עורי באזור שבו הוחדר הצנתר, הפרעה בתפקוד הכליות עקב הפרשת חומר הניגוד מהגוף (לרוב הסיכון מוגבר אצל חולי אי ספיקת כליות) ואלרגיה לחומר הניגוד (בגלל היוד המצוי בו). במקרים נדירים מאוד הפעולה גורמת להתקף לב או הפרעות בקצב הלב ומוות.

איך מתכוננים לצנתור?

שלוש שעות לפני לא אוכלים ושעה לפני לא שותים. יש לעדכן את הרופא/ה אם קיימת רגישות ליוד או אי ספיקת כליות.

ניתן להמשיך בנטילת תרופות קבועות, כולל בבוקר הצנתור, פרט לתרופות הבאות שמצריכות ייעוץ רפואי: לטיפול בסוכרת ולדילול דם (קומדין  קסרלטו, פרדקסה ואליקוויס).
 

החלמה לאחר צנתור

עוברים להשגחה בחדר התאוששות ומשם למחלקה ל-24 שעות. מותר לשתות מיד לאחר הצנתור ולאכול כשעה אחריו. אם הצנתור היה אבחוני בלבד, משתחררים הביתה אחרי שלוש-ארבע שעות.

אחרי צנתור אבחוני דרך היד: במשך כשעתיים אסור להפעיל את היד שדרכה הוחדר הצנתר. מניחים אותה למנוחה על כר ואחרי כשעתיים פותחים את החבישה. ממשיכים להימנע מהפעלת היד ככל הניתן. 

אחרי צנתור אבחוני דרך המפשעה: שוכבים בלי להזיז את הרגל ובלי להרים את הראש במשך שש שעות. אפשר לרדת מהמיטה רק בבוקר שאחרי הצנתור.

אחרי צנתור טיפולי דרך המפשעה: בסוף הצנתור הצנתר מוצא מיד מהעורק או שמושארת במפשעה צינורית דקה שדרכה מוזרם במשך שלוש שעות נוזל לשטיפת העורק. כדי למנוע דימום ותזוזה של הצינורית ברגל, מקפידים לשכב בלי להזיז את הרגל או להרים את הראש, עד להוצאת הצינורית. הצינורית מוצאת אחרי כמה שעות, כשמדדי קרישת הדם מאפשרים זאת. אחרי הוצאת הצינורית האזור נחבש בחבישה לוחצת ואין להזיז את הרגל למשך שש שעות נוספות.

בבוקר שאחרי הצנתור אפשר לרדת מהמיטה בהשגחה. צנתור דרך המפשעה מחייב אשפוז של 24 שעות לצורך מעקב והשגחה.

>> הדרכה לאחר צנתור טיפולי מתוכנן

מתי מקבלים את תוצאות הצנתור?

הרופא המצנתר מוסר את התוצאות לפני שעוברים למחלקה.

מהן הנחיות ההתנהגות בבית?

נחים ונמנעים ממאמץ פיזי במשך יומיים. ניתן לנהוג 48-24 שעות לאחר הצנתור. פעילות גופנית מותרת לאחר מנוחה של יום-יומיים, בהתאם להמלצת הרופא/ה.

אם בוצעה הרחבה של העורק בעזרת בלון והוכנס תומכן, נוטלים בנוסף לאספירין גם תרופה המעכבת היווצרות קרישי דם סביב התומכן כי הם עלולים לגרום לחסימה מחודשת של העורק. תרופות המעכבות קרישי דם: קלופידוגרל (פלויקס), אפיאנט (פרסוגרל) או ברילינטה (טיקגרלור). הן ניתנות במסגרת סל הבריאות, בדרך כלל לשנה, ואין להפסיקן בלי להיוועץ בקרדיולוג/ית המצנתר/ת.

אם נזקקים לטיפול שיניים, ניתוח או בדיקה חודרנית בתקופה שאחרי הצנתור, חובה להתייעץ עם הקרדיולוג/ית.

הדרכה לאחר צנתור טיפולי (קובץ pdf): בשפה העברית | בשפה הערבית | בשפה הרוסית

מתי לפנות לרופא?

אם מופיע אחד הסימנים הבאים – נפיחות, כאבים או שטף דם פנימי באזור הצנתור – וכאשר אזור הצנתור קשה או חם למגע באופן מיוחד.

כל מה שחשוב לדעת על התאוששות לאחר צנתור:

יש לכם שאלות נוספות? המומחים שלנו לצנתורים ישמחו לענות:

mirp.zinturim@sheba.health.gov.il

אולי יעניין אותך:

היחידה לקרדיולוגיה פולשנית - צנתורי לב >>
המלצות תזונתיות להפחתת הסיכון להישנות טרשת עורקים ומחלת לב כלילית >>
תיקון מסתם מיטרלי בצנתור >>
החלפת מסתם אאוטרלי TAVI >>