מחלות המסתם המיטרלי

מהו המסתם המיטרלי ואילו מחלות עלולות להתפתח בו?

המסתם המיטרלי – שאחראי על מעבר חד-כיווני של דם מהעלייה השמאלית לחדר השמאלי (ממוקם ביניהם) של הלב – נקרא כך בגלל צורתו המזכירה מצנח (Mitra). הוא בנוי משני עלים (קדמי ואחורי), שמחוברים לטבעת, וממיתרים שמחברים אותו לשרירים עדינים (השרירים הפפילריים), שיוצאים משריר הלב. בזמן הרפיית הלב (דיאסטולה) עלי המסתם נפתחים, והדם שהצטבר בעלייה השמאלית מתרוקן דרכם לחדר שמאל. בזמן התכווצות הלב (סיסטולה), עלי המסתם נסגרים כדי למנוע חזרה של דם מהחדר לעלייה ולאפשר לו להמשיך לזרום לכיוון אבי העורקים ושאר איברי הגוף.

המחלות העיקריות שפוגעות במרכיביו של המסתם וכך בתפקודו הן מחלה דגנרטיבית (ניוונית), איסכמית, ראומטית וזיהומית.

מחלה דגנרטיבית של המסתם המיטרלי – הידועה גם כ"צניחת המסתם" – היא מחלת מסתמי הלב השכיחה ביותר. הסיבה המדויקת להתפתחותה אינה ידועה. אצל רוב החולים היא נובעת ממום מולד במבנה המסתם שעם השנים הולך ומידרדר. חלקם סובלים מתסמונות גנטיות כגון מרפן ואהלרס דנלוס – שבהן קיימת חולשה של רקמת החיבור. בצורתה הקלאסית, צניחת המסתם מתבטאת בעודף של רקמת חיבור שמעבה את עלי המסתם וכך גורמת לו לצנוח לתוך העלייה השמאלית בזמן התכווצות החדר השמאלי. התוצאה היא דליפה של דם אל העלייה. 

במחלה האיסכמית, המסתם לא נסגר עד הסוף ומאפשר לחלק מהדם לזרום בכיוון הפוך לזרימה התקינה. כלומר: לדלוף. זאת בשל אוטם שריר הלב (התקף לב), שגורם להתרחבות החדר השמאלי וכך לשינוי בגיאומטריה של טבעת המסתם ולהתרחבותה.

המחלה הראומטית היא למעשה קדחת שגרונית – מחלה דלקתית רב-מערכתית שפוגעת באיברים רבים כמו מפרקים, מערכת העצבים המרכזית והלב. כך, היא עשויה להתבטא בדלקת שריר הלב שעלולה לגרום להיצרות של המסתם (חלקיו מתעבים ונדבקים) ולאי ספיקתו. מחלה זו עשויה להתפתח בשל דלקת לוע סטרפטוקוקלית (החיידק סטרפטוקוקוס A) שלא טופלה באנטיביוטיקה, אך יש לציין כי שכיחותה בארצות המערב ירדה משמעותית בעשורים האחרונים.  

המחלה הזיהומית היא אנדוקרדיטיס – דלקת של פנים הלב, ובעיקר של המסתם המיטרלי. היא נגרמת בשל התיישבות של חיידקים (ובמיעוט המקרים נגיפים או פטריות) שמגיעים ללב מאזורים אחרים בגוף (בעיקר מחלל הפה) דרך זרם הדם. גורמי הסיכון העיקריים הם מסתם לא בריא מלכתחילה, או כזה שכבר הוחלף בעבר בתותב ביולוגי או מתכתי, וקוצבי לב ודפיברילטורים מושתלים. על כל אלו לחיידקים קל יותר להתיישב ולשגשג ולגרום לזיהום קשה ביותר. 

צפו במנהל מרכז לב, חזה וכלי דם, פרופ' אהוד רענני, משוחח על הטיפולים במסתמי הלב בראיון לתוכנית "סטטוסקופ":

איך מטפלים?

כירורגים נדרשים להבין את הארכיטקטורה של המסתם והסיבה לפגיעה בתפקודו. כאמור, המחלה הדגנרטיבית – צניחת המסתם המיטרלי שגורמת לדליפתו – היא הפתולוגיה העיקרית במסתמי הלב, ובשנים האחרונות שיעור ההצלחה בטיפול בה הוא גבוה. יש לציין כי ניתן למנוע או להאט את התקדמות הדליפה אם מאבחנים אותה מוקדם ושומרים על אורח חיים בריא, וכך להימנע מניתוח לתיקון המסתם או להחלפתו.

ההנחיה לניתוח זה היא דליפה בינונית או קשה, שגורמת לתסמינים ולפגיעה בתפקוד הלב. בכל אופן, ההמלצה היא קודם כל לנסות לתקן ולשמר את המסתם ולא להחליפו בתותב.

אצל רוב החולים הלוקים בדליפה בינונית או קשה של המסתם, הסיבה היא התארכותם או קריעתם של המיתרים שמחוברים לעלה האחורי וצניחת הקטע האמצעי של עלה זה. הטיפול בבעיה זו יהיה כריתה של הקטע הצנוח וחיבור שני השוליים החופשיים של העלים אחד לשני. בנוסף לכך, טבעת מלאכותית תיתפר על הטבעת הטבעית של המסתם. כך, היא תיצור התאמה טובה בין שני עלי המסתם ותאטום אותו. טכניקה נוספת היא השתלת מיתרים מלאכותיים במקום אלו שהתארכו או נקרעו. גם אליה תתווסף טבעת מלאכותית שתיתפר על הטבעת הטבעית. קראו גם על תיקון מסתם מיטרלי בצנתור

כאשר לא ניתן לתקן את המסתם (למשל כאשר העלים שלו איבדו מאיכותם, מהאלסטיות שלהם), אין ברירה אלא להחליפו במסתם תותב. בניתוח זה המסתם הדולף נכרת, ובמקומו נתפר תותב מכאני (ממתכת) או ביולוגי (מסתם של תורם שנפטר/ רקמת מסתם של חזיר/ קרום לב של בקר).

מסתמים מכאניים אינם נוטים להתקלקל ויש להם אורך חיים כמעט בלתי מוגבל (40 שנה ויותר) וזהו יתרונם הגדול על מסתמים ביולוגיים. עם זאת, הם מצריכים נטילת תרופות לדילול דם ועיכוב קרישה ומעקב בדיקות דם שוטף לכל החיים (בעיקר בשל הסכנה לדילול יתר של הדם). מטרתן של התרופות הללו היא למנוע היווצרות קרישים על המסתם המכאני שעלולים לפגוע בתפקודו ואף לגרום לתסחיפים ולסיבוכים כגון אירוע מוחי.

מסתמים ביולוגיים נוטים להתבלות ולהיקרע עם הזמן (בתוך 13 שנה בממוצע) ואז צריך לעבור הליך נוסף להחלפתם. מחקרים הראו כי אצל חולים בני פחות מ-65-60 המסתמים הללו מתכלים לאחר שנים ספורות בלבד (וכך גם אצל חולים עם מחלות מערכתיות שונות). ולכן הנטייה כיום היא להשתיל להם מסתם מכאני ולמבוגרים יותר מסתם ביולוגי.

בשנת 2021 בוצע בשיבא ההליך הראשון בישראל של החלפת המסתם המיטרלי בגישה זעיר פולשנית. במסגרת ההליך, בוצע חתך קטן בצד בית החזה של המטופל שדרכו הושתל בצנתור המסתם.