כף רגל סוכרתית

שם המחלה באנגלית: Diabetic foot

מהי כף רגל סוכרתית וכיצד היא מתפתחת?

סוכרת נגרמת מתגובה פחותה לאינסולין (תנגודת לאינסולין) – ההורמון שתפקידו להכניס את הסוכר (גלוקוז) לתאים ולאזן את רמתו בדם. אחד הסיבוכים השכיחים של רמת הסוכר הגבוהה בדם הוא נוירופתיה סוכרתית – פגיעה עצבית, במערכת העצבים ההיקפית (שתפקידה להעביר פקודות מהמוח לגוף ותחושות מהגוף למוח); עודף הסוכר גורם בין השאר ליצירת תוצרים רעילים ודלקתיים שפוגעים בעצבים (נפגעים תפקודם, צמיחתם וריפויים) במגוון איברים (ובהם בכפות הרגליים), בכלי הדם שלהם ובכלי הדם הקטנים שמספקים דם לרקמות שבקצות הגפיים (מתעבים, מתקשחים ונחסמים).

הפגיעה העצבית בכפות הרגליים מפחיתה את תחושת הכאב בהן ואפילו גורמת לחוסר תחושה. כך כל פצע או חתך קל בהן יכולים להחמיר, להתכייב ולהזדהם (חיידקים יכולים לחדור דרך הפצע לרקמות הרכות, להרוס אותן ולהתפשט בהדרגה, לעתים עד העצמות). בנוסף, היא גורמת לחולשה בשרירי כף הרגל, משנה את המבנה שלה ומעוותת אותה. עיוות זה פוגע בפיזור הלחצים (יוצר עודף לחץ) בכף הרגל ויכול להוביל להתפתחות כיב/ נמק בנקודות הלחץ החדשות, שהגוף לא חש בה ולא מתריע מפניה. זאת ועוד, היצרות וחסימת כלי הדם באזור פוגעות בזרימת הדם ואספקת החמצן אליו, מה שגם כן עשוי להוביל לכיב/ נמק (מסוג פצע איסכמי – רעב הרקמה לדם ולחמצן שעלול להביא למותה).

ובקיצור, ברקמות כף הרגל יכולות להתפתח כמה פתולוגיות עקב הסוכרת – ובהן זיהום מקומי, עיוות כף הרגל, לחץ פתולוגי ואספקת דם ירודה – אשר בעקבותיהן עלול להתפתח כיב/ נמק קשה ריפוי בקצוות כף הרגל. כל התופעות הללו נכללות תחת ההגדרה של "כף רגל סוכרתית".

לפי הערכות, כ-4%-10% מחולי הסוכרת סובלים מכף רגל סוכרתית, וכ-85% מקטיעות הגפיים התחתונות נגרמות בעטיה.
 

מהם גורמי הסיכון?

בנוסף לסוכרת, הפגיעה העצבית שמובילה לכיב/ נמק בכף הרגל יכולה להתפתח גם עקב מחלות לב וכלי דם (שנגרמות למשל מעישון, רמת שומנים גבוהה בדם ויתר לחץ דם). 

מהם הסיבוכים?

• מורסה/ אבצס (כיס מוגלה) בעור ובעצמות.
• אוסטאומיאליטיס: זיהום קשה ריפוי בעצמות כף הרגל שעשוי להתפשט לשאר הגוף.
• תסמונת ששמה ארתרופתיה ע"ש שרקו: בשל הפגיעה העצבית והמוטורית בשרירי כף הרגל, צורתה משתנה ומתעוותת וחשופה ללחצים שעלולים לגרום לפצעי לחץ קשים לריפוי.   
• קטיעת כף הרגל: הרס משמעותי של רקמות כף הרגל בשל נמק או זיהום עלול להוביל לקטיעתה; נמצא כי יותר ממחצית פצעי כף הרגל הסוכרתית מזדהמים וכ-20% מהזיהומים מובילים לקטיעה. כל קטיעה מעלה את הסיכון לתחלואה נוספת, פיזית ונפשית, ומוות (למשל בשל אי החלמת הגדם הניתוחי או אירוע לבבי/ מוחי סביב הניתוח).

כיצד מאבחנים את המחלה?

אחת הסיבות העיקריות להידרדרות הרגל הסוכרתית היא עיכוב באבחנה. חולי סוכרת רבים סובלים מהפגיעה העצבית ומחלת כלי דם בלי להיות מודעים לכך כיוון שבהתחלה הן לא תמיד מורגשות ולא תמיד גורמות לתסמינים. לכן, לטובת אבחון מוקדם ומניעת סיבוכים, חשוב שכל חולה סוכרת יהיה במעקב. האבחון הראשוני צריך להיעשות אצל רופא המשפחה והאחות במרפאה בקהילה ולאחר מכן אצל מומחים.

במהלך האבחון ייבדקו הפגיעה העצבית ובעיות בזרימת הדם לכפות הרגליים באמצעים כגון:

• תשאול לגבי התסמינים והתחושות ובדיקה גופנית שלהם.  
• בדיקות של זרימת הדם (בין השאר באמצעות אולטרסאונד דופלר שמעריך את זרימת הדם בכלי הדם הקטנים והגדולים ובחינת צבע, דופק וטמפרטורת הרגל).  
• בדיקות תפקוד העצבים ברגליים (בין השאר באמצעות בחינת רפלקסים ותחושות של ויברציה, דקירה, שינויי טמפרטורה ומגע עדין).
• בדיקות מיקרו-ביולוגיות – אם כבר התפתח פצע/ כיב, נעשות בדיקות לאבחון ההרכב החיידקי שלו כדי לקבוע אם נדרשת אנטיביוטיקה ומאיזה סוג. בנוסף לבדיקות אלו נבחנים תסמיני זיהום כגון הפרשה מוגלתית, אודם מקומי, כאבים, רגישות, חום מקומי והתקשות.
• בעת הצורך, כדי לבחון אם הזיהום התפשט לרקמות עמוקות ולעצמות, מתבצעים גם צילום רנטגן/ בדיקת CT.  
• בהמשך יש להיות במעקב רפואי קבוע ולעבור שוב חלק מהבדיקות, רצוי במרפאה ייעודית לכף רגל סוכרתית שכוללת צוות רב-תחומי כגון רופא סוכרת, אורתופד מומחה לכף רגל, כירורג כלי דם, מומחה למחלות זיהומיות ואנדוקרינולוג מומחה לסוכרת.

כיצד מטפלים?

הטיפול צריך להיות כוללני – מערכתי ומקומי – בסוכרת, בפתולוגיות הנלוות לה ובפצע בכף הרגל. לכן הוא צריך להינתן על ידי צוות רב-תחומי במרפאה ייעודית.

1. כדי למנוע או להאט את התפתחות כף הרגל הסוכרתית יש לטפל קודם כל בסוכרת ולאזן את ערכי הסוכר בדם. שכן הפגיעה העצבית ובכלי הדם מושפעת ממשך הסוכרת ומעודף הסוכר בדם. בנוסף, רמת סוכר גבוהה בדם פוגעת בפעילות של תאים פיברובלסטים ובייצור החלבון קולגן, שחיוניים ביותר לריפוי פצעים.

2. יש לטפל גם בגורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם שכאמור קשורים גם הם בהתפתחות הפגיעה העצבית. טיפול זה כולל תרופות מתאימות ואורח חיים בריא – כגון אכילת תזונה מותאמת, פעילות גופנית קבועה והימנעות מעישון.

3. טיפול מקומי: יש לטפל מיידית בכל פצע בכף הרגל בהתאם לחומרתו אחרת הוא עלול להזדהם, להתפשט במהירות, לפגוע באופן בלתי הפיך ברקמות ולהוביל לקטיעה. כאמור, זיהום הפצע הוא הסיבה השכיחה ביותר לאשפוז חולי סוכרת ולקטיעת כף רגלם. יש להתחשב במכלול הבעיות שגרמו להיווצרותו ומונעות את ריפויו.

הטיפול כולל: הפחתת משקל/ לחץ על הפצע – למשל באמצעות נעליים מיוחדות (כל עוד המטופל ימשיך לדרוך על הפצע, בין השאר כי הוא לא תמיד חש בכאבים, קטן הסיכוי לריפויו), אנטיביוטיקה בעת הצורך, חבישות שכוללות משחות אנטי-בקטריאליות מתקדמות, שטיפות בנוזל פיזיולוגי או במים זורמים וסבון בכל החלפת חבישה, והטריה – פעולות מכניות או שמרניות לסילוק חומרים זרים, רקמות שניזוקו או נמקו כדי להפחית את העומס החיידקי ולזרז את החלמת הפצע (למשל חיתוך ניתוחי, חבישות המוסרות יחד עם הרקמה הדבוקה אליהן ורימות שניזונות מרקמות שנמקו).

4. צנתור או יצירת מעקף: טיפול שמטרתו לפתוח חסימות בכלי הדם ברגל, לחדש את אספקת הדם אליה וכך למנוע נמק וקטיעה. הוא נעשה באמצעות החדרת צנתר ובלון/ סטנט (תומכן) לעורקי הרגליים ופתיחת כלי הדם המוצרים/ חסומים.

קראו עוד על הטיפול והמניעה 

האם ניתן למנוע?

במקרים רבים ניתן להפחית את הסיכון לכף רגל סוכרתית ולסיבוכים הנלווים באמצעות טיפול יומיומי. כך למשל:

• יש לבחון את כפות הרגליים ובין האצבעות מדי יום, לבדוק אם נוצרו בהן שינויים כגון חתכים, אודם, נפיחות, שלפוחיות, שריטות, דימום, פצעים או הפרשה ולפנות לטיפול רפואי מידי בעת הצורך.
• לשטוף את הרגליים פעמיים ביום במים חמימים וסבון, לייבשן היטב ולמרוח קרם שומני/ וזלין על אזורים יבשים (שכן חלק מהפצעים קשיי הריפוי מתחילים מיובש בעור וסדקים שנגרמו מפגיעה סוכרתית בבלוטות החלב בעור).
• לקצוץ ולשייף את הציפורניים מדי שבוע ובעת הצורך להסיר יבלות/ לטפל בפטריות, שמהוות מקור גם לזיהום חיידקי (מומלץ אצל אנשי מקצוע כגון פדיקוריסט/ית רפואי/ת).
• מומלץ לא ללכת ברגליים יחפות כדי למנוע פגיעה.  
• מומלץ לא לחמם את כפות הרגליים (למשל מול תנור או בכרית מחממת) כדי למנוע כוויות.
• רצוי לנעול נעליים רחבות, רכות ולא לוחצות שמאפשרות לאצבעות לנוע או נעלי בית בקביעות כדי להימנע מפציעות. לשם כך מומלץ גם ללבוש גרביים עבים.  
• מדי יום מומלץ לבחון אם קיימים בנעליים אזורי חספוס (כגון תפרים בולטים וקפלים) או גופים זרים כגון אבנים קטנות, ולהחליפן בעת הצורך.  
• מומלץ להשתמש במדרסים שמסירים לחץ מסוליית כף הרגל.
• רצוי להיות במעקב קבוע במרפאה ייעודית לכף רגל סוכרתית.

למה לטפל במחלה דווקא בשיבא?

במדינות רבות הוכח כי טיפול בכף רגל סוכרתית בידי צוות רב-תחומי מפחית משמעותית את הסיכון לקטיעה. בשיבא קיימת מרפאה ייחודית ששמה התוכנית הרב-תחומית לטיפול ברגל בסיכון, אשר מטרתה לטפל בחולים שסובלים מכף רגל עם פצע קשה ריפוי ולמגר את קטיעות כף הרגל בישראל (שבה מספרן גבוה במיוחד). היא משלבת רופאים מכמה תחומים ובהם כירורג כלי דם, אורתופד שיקומי, רופאת סוכרת, ליפידולוג (מומחה שומנים), אנדוקרינולוגית מומחית לסוכרת, אחות סוכרת ומנהלת מקרה (Case Manager). כך, מטופלי כף הרגל הסוכרתית שמגיעים למרפאה מקבלים שירות מכל המומחים הרלוונטיים תחת קורת גג אחת, בלי להתרוצץ ובלי לאבד זמן יקר (שכה חיוני למניעת קטיעה).

לאחר שמטופל פונה למרפאה, מנהלת המקרה יוצרת עמו קשר טלפוני, אוספת ממנו נתונים (רקע רפואי) וקובעת לו תור באותו שבוע. כאשר הוא מגיע למרפאה בפעם הראשונה הוא עובר את כל הבדיקות וההליכים הנדרשים, ובהם: דופלר רגליים, דופלקס כלי דם בגפיים, בדיקת כירורג כלי דם, הטריית הפצע על ידי אורתופד שיקומי, ניקיון וחבישה על ידי אחות לטיפול בפצעים, צילום הפצע להמשך מעקב, התקנת אפליקציה לצילום עצמאי של הפצע (בבית), הדרכה על החבישות (גם לבני המשפחה), בדיקת אנדוקרינולוגית מומחית סוכרת, חיבור לאפליקציה למדידת סוכר, ובדיקת מומחה ליפידים.

לאחר מכן מנהלת המקרה יושבת עם המטופל, נותנת לו תוכנית טיפול ומעקב לחצי שנה וקובעת לו את כל התורים העתידיים. בהמשך מחליט הצוות הרב-תחומי אם הוא זקוק לצנתור כף רגל. אם כן – הוא משובץ אליו בתוך שבוע. במשך כל התקופה המטופל מנוטר (גם מרחוק) ומנהלת המקרה נמצאת עמו בקשר ומתאמת לו ביקורות אצל כל המומחים.

גם לאחר החלמת הפצע המרפאה ממשיכה לעקוב אחר המטופל: הוא מקבל שעון צעדים ועובר אימוני הליכה חמש פעמים בשבוע. זאת כדי לשפר את זרימת הדם לכף הרגל, לשמר את מעברו בכלי הדם, ולשמור על הבריאות הכללית.