סוגי הפרעות קצב לב
הלב הינו איבר שרירי, הבנוי מארבעה חללים עיקריים: שתי עליות (פרוזדורים) - ימני ושמאלי ושני חדרים (ימני ושמאלי). קיימת הפרדה בין צד ימין לצד שמאל של הלב באמצעות מחיצות שריריות, המפרידות בין פרוזדור ימני ושמאלית ובין חדר ימין וחדר שמאל. בכל צד, החלק העליון הוא הפרוזדור, והחלק התחתון הוא החדר.
החדרים והפרוזדורים מופרדים זה מזה באמצעות מסתמים. הלב השמאלי (פרוזדור וחדר) מקבל דם מחומצן מהריאות ומזרים אותו לגוף ואילו הלב הימני מקבל דם החוזר מהגוף ומזרים אותו לריאות. בכל אחד מצדי הלב, הפרוזדור היא זו שמקבלת את הדם המגיע (מהגוף בצד ימין ומהריאות בצד שמאל) ומעבירה אותו לחדר - ואילו החדר מזריק את הדם הלאה (לגוף מצד שמאל ולריאות מצד ימין).
פעולת המסתמים
הלב מתפקד כמשאבה שתפקידה לדאוג לאספקת דם סדירה לכל חלקי הגוף. קיימים בלב 4 מסתמים שתפקידם לאפשר זרימת דם בכיוון אחד בלבד. המסתמים ממוקמים בין כל פרוזדור וחדר וביציאה מכל חדר. המסתם המפריד בין פרוזדור ימני וחדר ימין נקרא המסתם התלת - צניפי (טריקוספידלי) והמסתם המפריד בין פרוזדור שמאלי וחדר שמאל נקרא המסתם הדו-צניפי (מיטרלי).
המסתם הנמצא ביציאה של חדר ימין נקרא המסתם הריאתי (פולמונרי) והמסתם הנמצא ביציאה של חדר שמאל נקרא המסתם האורטאלי. מסתמים אלה נפתחים ונסגרים בהתאם להתכווצות החדרים והפרוזדורים ובכך מאפשרים זרימת דם חד כיוונית (הדם אינו יכול לעבור אחורה דרך מסתם סגור).
מערכת ההולכה החשמלית בלב
הלב, כמו כל שריר אחר בגוף, זקוק לגירויים חשמליים בעוצמה נמוכה על-מנת להתכווץ. בניגוד לשרירים אחרים, שריר הלב עובד ללא הפסקה, ולכן קיימת בלב מערכת עצמאית שתפקידה לדאוג לגירוי חשמלי סדיר ולהוליך אותו ממקום למקום בתוך הלב. על מערכת חשמלית זו שולטת מערכת העצבים המרכזית האוטונומית (כזו שאינה בשליטה רצונית), המווסתת את קצב הלב בהתאם לצרכי הגוף (מאיצה את קצב הלב בזמן מאמץ , התרגשות וכדומה ומאיטה אותו ברגיעה).
קשרית הסינוס
- קשרית-הגת (SA NODE): זהו קוצב הלב הטבעי. קשרית-הגת ממוקמת בחלק העליון של הפרוזדור הימני. קשרית זו שולחת גירויים חשמליים המתפשטים במהירות בשריר הלב וגורמים לו להתכווץ. קשרית זו היא שקובעת את קצב התכווצות הלב. על ידי ויסות המהירות בה, משתחררים הגירויים החשמליים ממנה אל יתר הלב.
- הקשרית העלייתית-חדרית (AV Node): קשרית זו ממוקמת בחלק התחתון של המחיצה הבין-עלייתית, סמוך מאוד לחיבור אל החדרים. היא מרכזת את הגירוי החשמלי שהתפשט בפרוזדורים ומעבירה את הגירוי אל החדרים. תפקיד חשוב נוסף לקשרית זו הוא סינון של גירויים חשמליים. במצבים מסוימים הקשרית לא תאפשר לכל גירוי חשמלי שהתפשט בפרוזדורים לעבור אל החדרים. בכך היא משמשת "שוער" חשמלי, המונע מעבר גירויים מהירים מדי מהפרוזדורים לחדרים.
- צרור ההולכה ע"ש היס (His Bundle): רצועה דקה וקצרה, היוצאת מהקשרית העלייתית-חדרית, ועוברת אל החדרים.
- צרור הולכה ימני ושמאלי (Right and Left Bundle Branch): צרורות הולכה אלה הם המשכו הישיר של צרור ההולכה על שם היס, המתפצל לצרור הולכה ימני ושמאלי. צרור ההולכה השמאלי מוביל את הגירוי לחדר שמאל, וצרור ההולכה הימני מוביל את הגירוי לחדר ימין.
התפשטות הגירוי החשמלי בלב
- קשרית הסינוס.
- קשרית-הגת.
- מסילת היס במחיצת הלב.
- צרורות הולכה ימני ושמאלי.
- סיבי פורקניה.
- צרור הולכה שמאלי אחורי.
במצב תקין, פעימת לב מתחילה, כאשר קשרית-הגת שולחת גירוי חשמלי המתפשט במהירות בשני הפרוזדורים, גורם לפרוזדורים להתכווץ ומגיע אל הקשרית העלייתית חדרית. בשלב זה, הקשרית העלייתית חדרית מעכבת את התפשטות הזרם לזמן קצר, שאחריו ממשיך הזרם ועובר אל צרור ההולכה ע"ש היס. הזרם מגיע אל צרור ההולכה הימני והשמאלי, מתפשט במהירות בחדרים וגורם להם להתכווץ.
הפרוזדורים מתכווצים ראשונים, וממלאים את החדרים בדם. החדרים מתכווצים זמן קצר אחרי הפרוזדורים, ומזרימים את הדם אל הגוף (מחדר שמאל) או אל הריאות (מחדר ימין).
הפרעות בקצב הלב
קצב לב תקין - Sinus Rhythm: קשרית-הגת שולחת גירויים חשמליים ומתפקדת כקוצב הלב הטבעי שקצבו 60-100 לדקה.
Bradycardia - הפרעות קצב איטיות: קיימים מספר גורמים לברדיקרדיה. באופן תקין, קשרית-הגת שולחת גירויים חשמליים ומתפקדת כקוצב הלב הטבעי, שקצבו במנוחה 50 - 80 ויכול לעלות בזמן מאמץ.
מחלות הגורמות לברדיקרדיה: קשרית-הגת מתפקדת כקוצב לב טבעי. כאשר קיימת מחלה בקשרית-הגת, הקשרית שולחת גירויים חשמליים בתדירות נמוכה מדי, תופעה הגורמת לשינויים לא טבעיים בקצב הלב. כאשר קצב הלב יורד מאוד, מתעוררים בדרך כלל מוקדים משניים של קצב איטי בפרוזדורים או בחדרים, המונעים דום-לב מוחלט.
מחלה במערכת ההולכה:
גירויים חשמליים יכולים לעבור מהפרוזדורים אל החדרים אך ורק דרך הקשרית העלייתית-חדרית וצרור ההולכה ע"ש היס. כאשר קיימת מחלה במערכת ההולכה, הדבר עלול לגרום לבלוק (Block), חסימת הגירוי בין הפרוזדורים והחדרים, להתכווצות איטית של החדרים ולקצב-לב איטי, למרות שקצב הפרוזדורים תקין. למחלות במערכת ההולכה קיימות מספר דרגות חומרה.
דרגה ראשונה: "חסם עלייתי-חדרי מדרגה ראשונה": במצב זה, קיימת האטה במעבר הגירוי החשמלי מהפרוזדורים אל החדרים. מצב זה קל יחסית ובדרך כלל אינו גורם לירידה בקצב הלב - ולכן אינו דורש טיפול.
דרגה שניה: "חסם עלייתי - חדרי מדרגה שניה": במצב זה, הקשרית העלייתית-חדרית אינה מסוגלת להעביר את כל הגירויים החשמליים מהפרוזדורים אל החדרים וחלק מהגירויים נחסמים ולא מצליחים לגרום לחדרים להתכווץ ולהזרים דם אל הגוף. קצב התכווצות הפרוזדורים במצב זה תקין, אולם קצב התכווצות החדרים נמוך מדי. מצב זה הוא מצב המחייב טיפול.
דרגה שלישית: "חסם עלייתי-חדרי מדרגה שלישית": במצב זה קיימת חסימה מלאה של מעבר הגירויים החשמליים מהפרוזדורים אל החדרים. הפרוזדורים מתכווצים בקצב תקין, אולם הקשרית העלייתית-חדרית או צרור ההולכה ע"ש היס אינם מעבירים את הגירויים החשמליים אל החדרים. במצב זה נכנסים לפעולה מקורות קצב אחרים בחדרים ושולחים גירויים חשמליים בתדירות נמוכה הגורמים לחדרים להתכווץ ולהזרים דם אל הגוף. אולם, התדירות נמוכה, ולכן קצב הלב איטי מאוד. גם מצב זה מחייב טיפול.
הטיפול היחיד המתאים למצבים אלה שבהם קצב הלב איטי הוא השתלת קוצב-לב. ניתן לווסת את קצב הלב באופן זמני על ידי תרופות או על ידי קוצב זמני עד להשתלת הקוצב, אך שיטה זו אינה מעשית לשימוש קבוע. השימוש בקוצב זמני אפשרי במצבים חולפים, אולם במקרים קבועים או חוזרים משתמשים בקוצב קבוע.
Tachycardia - הפרעות קצב מהירות:
קיימים סוגים רבים של הפרעות קצב מהירות (טכיקרדיות). הפרעות קצב מהירות מחולקות לשתי קטגוריות עיקריות: טכיקרדיות על-חדריות וטכיקרדיות חדריות. ההבדל בין שתי הקטגוריות הוא מיקום המקור להפרעת הקצב. בטכיקרדיות על-חדריות המקור נמצא באחת מהעליות ובטכיקרדיות חדריות הגורם נמצא באחד מהחדרים.
הטיפול בטכיקרדיות משתנה בהתאם לסוג הטכיקרדיה ויכול להיות טיפול תרופתי, ביצוע צריבה (Ablation) או השתלת קוצב-דפיברילטור (ICD).
פעימה מוקדמת: מצב טבעי המתרחש אצל כל אחד ואחד מאתנו. פעימה מוקדמת נוצרת כתוצאה מגירוי חשמלי המתפשט בשריר הלב מוקדם מהצפוי. פעימה עלייתית מוקדמת מתרחשת באחת מהעליות ואילו פעימה חדרית מוקדמת מתרחשת באחד מהחדרים. פעימות מוקדמות אינן דורשות כל טיפול ואינן מסוכנות.
טכיקרדיות על-חדריות:
פרפור עליות (Atrial Fibrillation): זהו מצב שבו קיים בעליות קצב מהיר ולא סדיר כתוצאה ממספר רב של מוקדים ומעגלים חשמליים בעליות, השולחים גירויים חשמליים מהירים. בדומה לרפרוף עליות, גם במצב של פרפור עליות, קשרית-הגת אינה שולטת בקצב הלב והקשרית העלייתית-חדרית מסננת חלק מהגירויים החשמליים - ובכך מונעת התכווצות מהירה של החדרים.
הטיפול בפרפור עליות הוא לרוב תרופתי. לעתים יש צורך בביצוע היפוך חשמלי על-מנת להחזיר את פעילות המערכת החשמלית למצב תקין. במקרים שבהם הפרעת הקצב אינה ניתנת לטיפול על ידי תרופות, ניתן לרפא באמצעות צריבה של האזורים שיוצרים את הפרעת הקצב, הממוקמים לרוב בעלייה השמאלית ובוורידי הריאה.
במצבים שלא ניתן לרפא בצריבה של המקור, ניתן לצרוב את מערכת ההולכה הטבעית שבין העליות לחדרים, בשילוב עם השתלת קוצב לב, ובכך למנוע את ההתכווצות המהירה של החדרים.
רפרוף עליות (Atrial Flutter): זהו מצב שבו קיים בעליות קצב מהיר וסדיר, כתוצאה ממעגל חשמלי לא תקין באחת העליות, לרוב הימנית. במצב זה, קשרית-הגת אינה שולטת בקצב הלב. הקשרית העלייתית-חדרית מסננת חלק מהגירויים המגיעים אליה מהעליות ובכך מונעת התכווצות מהירה של החדרים. לדוגמה, ייתכן מצב שכתוצאה מהרפרוף העליות יתכווצו בקצב של 300 פעמים בדקה, אך החדרים יתכווצו בקצב של 75 פעמים בדקה - זאת הודות לסינון המתבצע בקשרית העלייתית-חדרית. הטיפול ברפרוף עליות הוא ביצוע צריבה (Ablation) של הגורם לרפרוף או טיפול תרופתי.
טכיקרדיה עלייתית (Atrial Tachycardia): זהו מצב שבו קיים קצב עלייתי מהיר וסדיר כתוצאה ממוקד או מעגל חשמלי באחת העליות השולח גירויים חשמליים בקצב מהיר. במצב זה קשרית-הגת אינה שולטת בקצב הלב. הקשרית העלייתית-חדרית מסננת חלק מהגירויים החשמליים המגיעים אליה מהמוקד ובכך מונעת התכווצות מהירה של החדרים.
הטיפול בטכיקרדיה עלייתית הוא ביצוע צריבה (Ablation) של המוקד הגורם לטכיקרדיה העלייתית או טיפול תרופתי
טכיקרדיה על-חדרית (SVT):
כאמור, הקשרית העלייתית-חדרית היא מקום החיבור היחיד, המאפשר מעבר של גירוי חשמלי מהעליות אל החדרים. לפעמים, קיים "גשר" נוסף (מקום חיבור נוסף) בתוך הקשרית העלייתית-חדרית או מחוצה לה, המאפשר מעבר גירוי חשמלי מהעליות אל החדרים, בנוסף לקשרית העלייתית-חדרית הטבעית.
גשר נוסף זה עלול לגרום לקצב לב מהיר, כתוצאה ממעבר גירוי חשמלי בצורה מעגלית בין הגשר הנוסף והקשרית העלייתית-חדרית. במצב זה, קשרית-הגת אינה שולטת בקצב הלב ואילו הקשרית העלייתית-חדרית מהווה חלק מהפרעת הקצב ואינה מסוגלת לסנן את הגירויים החשמליים. הטיפול בהפרעות קצב מסוג זה הוא ביצוע צריבה (Ablation) לגשר הנוסף, או טיפול תרופתי.
טכיקרדיות חדריות:
טכיקרדיה חדרית (Ventricular Tachycardia): זהו מצב שבו קיים קצב חדרי מהיר, שיכול להיות סדיר או לא סדיר - זאת כתוצאה ממוקד או מעגל חשמלי באחד מהחדרים, השולח גירויים חשמליים בקצב מהיר, או מעגל חשמלי היוצר מצב דמוי "קצר" בו הלב מתחיל לפעום במהירות מוגזמת. ככל שקצב התכווצות החדרים מהיר יותר, כך כמות הדם שהלב מזרים קטנה יותר. אם הטכיקרדיה נמשכת זמן ארוך או כאשר הטכיקרדיה מהירה מאוד, תיתכן הרגשת סחרחורת, התעלפות, איבוד הכרה ואפילו דום לב.
הטיפול המיידי בטכיקרדיה חדרית (VT) הוא היפוך חשמלי. מטופלים בעלי סיכון לטכיקרדיה חדרית מטופלים לעתים על ידי תרופות שתפקידן למנוע את הטכיקרדיה. במצבים רבים הטיפול המוצע הוא השתלת קוצב-דפיברילטור (ICD).
ניתן לרפא חלק מההפרעות בקצב הלב על ידי טיפול בצריבה. לחלק מהטכיקרדיות ניתן לבצע צריבה (Ablation) של המוקד או המעגל הגורם להפרעת הקצב.
פרפור חדרים (Ventricular Fibrillation):
זהו מצב שבו קיים קצב חדרי מהיר מאוד ולא סדיר, כתוצאה ממספר רב של מוקדים בחדרים, השולחים גירויים חשמליים מהירים. במצב זה, התכווצות החדרים אינה יעילה - ובעצם אין אספקת דם לגוף. איבוד הכרה במצב של פרפור חדרים הוא מהיר מאוד וללא טיפול מסתיים במוות.
הטיפול היחיד במצב של פרפור חדרים הוא היפוך חשמלי (מכת-חשמל). מטופלים שעברו אירוע של פרפור חדרים, והם בעלי סיכון גבוה לאירועים נוספים של פרפור חדרים, יטופלו על ידי השתלת קוצב-דפיברילטור (ICD).
