קיצוב מבוסס מערכת ההולכה הטבעית (CSP): העתיד של קוצבי הלב

מאת: פרופ' אבי סבג, מנהל שירות קוצבים  במרכז דוידאי להפרעות קצב וקוצבים

השתלת קוצבים מבוצעת בחולים מאז שנות ה-60, ומצילה חיים של רבים. לאחרונה חלה התפתחות משמעותית בתחום, עם פריצות דרך שהביאו להצלחות בשימוש בשיטת קיצוב חדשה, הנקראת קיצוב פיזיולוגי, ומתקנת הפרעות קצב באמצעות שימוש במערכת ההולכה הטבעית של הלב.

קיצוב פיזיולוגי מתבצע בשתי טכניקות: CRT ו-CSP (Conduction system pacing). CSP היא שיטה חדשה יותר שתופסת תאוצה בישראל וברחבי העולם. CSP משנה את כללי המשחק בכך שהיא מציעה שימור תפקוד לבבי תקין, שיפור בתפקוד ארוך הטווח של הלב והפחתת הסיבוכים הנובעים לפעמים משימוש בקוצב לב מסורתי.

מהו קוצב לב?

בלב של כל אחד מאיתנו יש קוצב לב טבעי, ששמו קשרית הגת - צבר תאים שמייצרים אותות חשמליים המתפשטים בלב מעין רשת מסועפת. במצב תקין הלב פועם (מתכווץ ומתרחב) בקצב קבוע של 100-60 פעימות בדקה. 

הפרעה בפעילות קשרית הגת או במערכת ההולכה עלולה לגרום לשינויים בקצב הלב, אשר מצריכים התערבות חיצונית שתחזיר את הלב לקצב תקין. ההתערבות הזו נעשית על ידי השתלה של קוצב לב מלאכותי - מכשיר אלקטרוני שמפקח על קצב הלב באמצעות אלקטרודות המושתלות בו. כשהקצב אטי מדי, הקוצב מספק ללב גירוי חשמלי (פולסים) שמחזיר אותו לקצב תקין.

מה ההבדל בין קוצב לב מסורתי ל-CSP?

קיצוב מסורתי מתבצע מנקודה אחת, היכן שמושתלות האלקטרודות בלב. קוצב כזה אמנם מחזיר את הלב לפעילות תקינה - אבל הוא לא מחקה את הדרך הטבעית שבה הלב אמור לפעול, אלא גורם לו להתכווץ באופן מלאכותי ופחות יעיל. באחוז משמעותי מהחולים הדבר עלול להביא בטווח הארוך לשינויים במבנה ובתפקוד הלב.

ב"קיצוב מבוסס מערכת ההולכה הטבעית" או Conduction System Pacing (CSP), האלקטרודות מושתלות ומוברגות לעומק המחיצה הבין חדרית במטרה לחדור ישירות למערכת ההולכה השמאלית (צרור ההולכה השמאלי או ענפיו). באופן זה פעילות הקוצב המלאכותית מופצת דרך הרשת המסועפת של מערכת ההולכה מופעילה את הלב בצורה מהירה ומסונכרנת. צורת הקיצוב הזו משחזרת את הפעילות התקינה והבריאה של הלב ומפעילה את שריר הלב באופן אופטימלי. 

מהם היתרונות של CSP?

CSP מציעה מספר יתרונות משמעותיים בטווח הקצר בטווח הארוך:

•    שימור ההתכווצות הטבעית של הלב. באמצעות חיקוי ההולכה הפיזיולוגית, CSP מאפשרת התכווצות סינכרונית יותר של החדרים, מה שמונע את ההשלכות השליליות שעלולות להופיע בקיצוב המסורי, כמו התרחבות החדר השמאלי או ירידה בתפקודו.
•    מניעת סיבוכים לבביים בטווח הארוך. קיצוב שאינו פיזיולוגי (כזה שאינו מסתמך על מערכת ההולכה הטבעית) מעלה את הסיכון להתפתחות לתסמינים כמו אי ספיקת לב. CSP מפחיתה משמעותית את הסיכון הזה.
•    שיפור פרוגנוזה אצל מטופלים עם צורך בקיצוב מתמשך. מטופלים הזקוקים לאחוזי קיצוב גבוהים במיוחד (למשל, על רקע חסם הולכה מלא) מפיקים תועלת רבה משיטה זו, מאחר שהיא שומרת על תפקוד הלב לאורך זמן
•    שירות מיטבי במטופלים עם בעיות מורכבות. יש מטופלים הסובלים גם מהפרעות הולכה וגם מאי ספיקת לב. CSP מאפשרת טיפול משולב המספק פתרון לשתי הבעיות.
•    שיפור תפקוד שהופחת בגלל קיצוב סטנדרטי. בחולים בהם קוצב הלב סטנדרטי הביא להפרעה בתפקוד, אנחנו מוצאים שהתפקוד התקין חוזר לעצמו לאחר המעבר לקוצב CSP.

למי מתאים קיצוב לב ב-CSP?

קיצוב לב ב-CSP מתאים  למטופלים שיש חשש ששיטת הקיצוב הרגילה תגרום אצלם להידרדרות בתפקוד הלב. היא מתאימה גם למי שיש לו כבר קוצב לב שהביא להפחתה בתפקוד. 

למרות היתרונות הבולטים של CSP, השיטה אינה מתאימה בהכרח לכל מטופל. ההחלטה להשתמש בקיצוב מסוג זה תלויה במבנה הלב של המטופל, בסוג ההפרעה החשמלית הקיימת ,מצב בריאות כללי, גיל ואחוז הקיצוב הנדרש.

מה הסיכונים ב- CSP?

כמו כל הליך רפואי, CSP כולל סיכונים. מרבית הסיכונים משותפים להשתלת מערכת קוצב סטנדטי, אך ישנם כמה סיכונים ספציפיים כגון פגיעה במערכת ההולכה, דמם במחיצה הבין-חדרית או היווצרות קרישי. עם זאת, סיבוכים אלו נדירים יחסית, במיוחד כשמבצעים את הפרוצדורה במרכזים מנוסים.

איך מתבצעת תחזוקת המערכת לאחר ההשתלה?

מטופלים שעברו השתלת CSP יזדקקו לבדיקות תקופתיות, כמו מי שעברו השתלה של קוצב רגיל. במהלך בדיקות אלו ייבחנו תפקוד האלקטרודה, חיי הסוללה ויותאמו הפרמטרים.

כמה זמן מחזיקה המערכת?

הבטריה של הקוצב תלויה באחוזי הקיצוב ובתדירותו, אך באופן כללי היא מחזיקה שנים רבות, בדומה לקוצבים מסורתיים.